交通事故(後遺症請求権留保）　 調　停　条　項 　　　　調　停　条　項 １　相手方は，申立人に対し，本件交通事故による損害賠償債務として，既払金のほか，○○万○○○○円の支払義務があることを認める。 ２　相手方は，申立人に対し，前項の金員を，令和○○年○○月○○日限り，○○銀行○○支店の申立人名義の普通預金口座（口座番号○○○○）に振り込む方法により支払う。振込手数料は○○の負担とする。 ３　相手方が前項の金員の支払を怠ったときは，相手方は，申立人に対し，第１項の金額から既払額を控除した残額及びこれに対する令和○○年○○月○○日から支払済みまで年５パーセントの割合による遅延損害金を直ちに支払う。 ４　申立人は，その余の請求を放棄する。 ５　本件交通事故により申立人に後遺障害が発生し，同後遺障害について申立人が自動車損害賠償責任保険の査定により後遺障害等級の認定を受けたときは，これによる損害額について申立人と相手方の間で別途協議する。 ６　申立人と相手方は，本件交通事故に関し，本調停条項に定めるほか，何らの債権債務がないことを相互に確認する。 ７　調停費用は各自の負担とする。