FAX専用ご注文承り票　　　　　年　　月　　日　　時送信　　　

お届け先
ご住所 〒　　　−
　 　
お名前

　　　　　　様
 電話番号
ご注文主
ご住所 〒　　　-

お名前
 様
ＴＥＬ：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昼間の連絡先：
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メールアドレス：　
　品種/　 花束 　 　 　　 　 アレンジメント
　　　　　　　　洋蘭の鉢物　　　その他の鉢物
　　　　　　　　観葉植物　　　 　スタンド花
　　　　　　　　その他(　　　　　　　）
　　　　　　		 　ご用途 / 誕　生　日　　　　　 お祝い→開店祝・結婚祝・その他（　　　　）
　　　　　　　　　　結婚記念日　　　 　お見舞い
　　　　　　　　　　葬　　　儀　　　　　　お供え・法事( 　　　回忌）
　　　　　　　　　　季節行事（　　　　　　　）　　　　　そ の 他 （　　　　　　　　　　）
お届け日　　　　　月　　　　　日
ご　予　算：　　　　　　　　　　　　円　　
（税抜きのお花代）
　　　　
メッセージカード・名札の有無
ご希望の花・色あいなどございましたらこちらにご記入ください。
お支払い方法 ご来店払い・郵便振替・銀行振込
ご請求先がご注文主と違う場合は下記にご記入ください。