主課題　：　介護保険制度における介護事故報告の仕組み　と　事故再発防止策について 更新：H19/2007/9/12 　 　 　 案件0000.xls/Ref介護事故 　 　 　 　 KaigoJikoInfo01.htm 　 　
平成12年4月に始まった「介護保険制度」には 特記すべき「仕組み」として 事故発生・再発防止のために「介護事故報告」の義務付けが導入されている。
「医療保険制度」においては 「事故報告」義務付けがないために 現在でも尚大きな課題を抱えていることを考えると 利用者の安全確保の上で 極めて有意義な制度である。
しかしながら この有意義な「仕組み」が 有効に機能せず 事故報告件数は一向に減少の兆しが見えない。
保険者（市町村長），被保険者（市民），介護サービス提供者（サ業者）　三者が正確な情報を共有することにより この仕組みを一層効果的に機能させることが望まれる。
市町村長は  ○　広く市民,に「介護事故報告」の目的・仕組みの周知を図ること 
○　市民からの情報提供を積極的に求めて 正確な事実把握に努めること
○　正確な事実情報を元にして 的確にサ業者を指導・監督すること
市民は ○　「仕組み」を理解に努めること
○　市町村長に対して積極的に情報を提供に努め 再発防止に協力すること
○　利用者として サ業者に対しては相応の補償を求めるとともに再発防止に協力すること
サ業者は ○　利用者に対して 誠実に相応の対処を行なうこと
○　徹底的に事故原因・要因を行い 再発防止策を講ずること
○　利用者及び市町村長に対して事実を踏まえて事故報告を行なうこと
○　利用者に対して 相応の補償対応を行なうこと
介護事故報告の根拠
○厚生省令第三十九号　指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準　第4章　運営に関する基準　第35条（事故発生時の対応）　平成十一年三月三十一日
http://shakaihukushi.hourei.info/shakaihukushi34.html
○厚生省令第四十号  介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準　第4章　運営に関する基準第36条（事故発生時の対応） 平成十一年三月三十一日厚生省令第40号
http://shakaihukushi.hourei.info/shakaihukushi18.html
介護事故報告の目的
介護サービス提供における　事故の発生と再発防止のため。
介護事故報告のしくみ
介護サービス提供事業者は　利用者の帰属する介護保険者（市町村長）に事故報告書を提出しなければならない。
http://www.pref.kanagawa.jp/osirase/kourei/sisetu/index.htm 高齢者の方のための施設のご案内・・・・介護保険事業者における事故発生時の報告について
介護事故報告書関連案内・・・神奈川県＆横浜市
http://www.rakuraku.or.jp/kaigo/60/lib-list.asp?id=90&cateName
参考-1 ：　横浜市ホームページ
参考-2 ：　茅ヶ崎市ホームページ
＜概要＞ 　 　
介護保険法で定める「介護事故報告」制度は　事故再発防止策として有効な仕組みのひとつではあるが 介護保険制度開始後八年目を経た現在一向に事故件数の
改善は見られず増加の一途であり 一層の介護事故低減策を図ることが望まれます。
＜経過・現状＞
神奈川県担当部門とは 平成12年制度発足以降 継続的に対策検討を行ってきているが 県は保険者(事故報告書を直接受理する立場。) ではない為また市町村に直接
「指導・指示」できる立場でもない為　などが理由で 県としては保険者への有効な進言の手立てがないのが現状です。
　
まして　いち市民として各30余の市町村に 進言・提言するには限界があります。
具体的には横浜市，茅ヶ崎市には個別に進言・提言して理解を得てその一部の対策は浸透しつつあるのが現状です。
また　寒川町，綾瀬市などにも働きかけた結果　前向きに検討を開始しつつあることは嬉しい限りです。　尚　藤沢市は先月H19年7月に市民向け「ガイド」を更新して
事故報告の仕組みを盛り込み　H12年以来の提言が功を奏したようです。
＜対策提言・・骨子＞
報告を受ける保険者（市町村長）の対処・対応が不備であるため　介護サービス提供者の自主努力はもとより 保険者の被保険者への「事故報告しくみの説明・
情報提供依頼」 などを積極的に行ない 精度の高い「事故要因分析」を行うことにより実質的な介護事故低減が図ることが必要です。
 1　：　保険者（市町村）は 市民に 「事故報告の目的」　及び　「報告の仕組み」を積極的に公知すること。
 ２　：　これにより　抑止力が働き　介護サービス提供者が報告を「怠る・隠蔽する」ことが減少することが期待される。　
 ３　：　また　サービス利用者（事故当事者・家族）は　報告書の存在を知ることによって　自ら報告書記載内容，特に正確な「事故要因」記述を精査して　
　　　　　不可欠な事実確認を行なうことが可能になる。
 ４　：　更に 保険者（市町村）は　事故報告を受理した場合は　サービス提供者からの記載内容を鵜呑みにせず 速やかに利用者にも事実　特に事故要因の把握・確認を
　　　　　行い有効な再発防止策を講ずるようにサービス提供者に適切な指導を行なうこと。
 ５　：　保険者（市町村）は　管轄のサービス提供者に事故報告事例・要因例を説明して　再発防止を推し進めること。
 ６　：　保険者は　再発防止効果を評価する仕組みを作り 定期的に効果を把握して　結果によっては必要な「措置」をとることとする。
総合的には 「事故要因把握と分析」を行い 保険者間，サービス提供者間，被保険者間で 情報を共有することにより 事故再発防止の一層の効果向上を図ることが
出来ます。
このことにより　全国都道府県の間にも波及させることにより 全介護事故削減が図られ 更には全国的課題のひとつである 高齢者医療費削減にも少なからず効果が
期待されます。
更には 「再発防止策の効果」を評価する「仕組み」を考え　結果如何では何らかの「制裁」なども取り入れるべきと考えます。
＜今後の活動＞
県下各自治体への喚起を促して 介護保険事業者としての責任を十分に果たして介護サービス事業者の一層の努力を促し　介護事故を削減に向けての有効な
対策について保険者（自治体），被保険者（市民），介護サービス事業者　三者に公知・広報することに努める予定です。
介護事故件数　・・・　神奈川県集計・・サマリー 　 　 　 　 　 　 　＝＝＞　神奈川県事故報告詳細 　＝＝＞　関東地区事故報告詳細
　 除：他市町村に所在する事業所（施設）で、自市町村の被保険者が対象となった事故
H13 事故件数 　 H14 事故件数 　 H15 事故件数 　 H16 事故件数 　 H17 事故件数 　 H18 事故件数 　 累積(全県=since H13) 　
居宅系 施設系 合計 内：死亡 居宅系 施設系 合計 内：死亡 居宅系 施設系 合計 内：死亡 居宅系 施設系 合計 内：死亡 居宅系 施設系 合計 内：死亡 居宅系 施設系 合計 内：死亡 居宅系 施設系 合計 内：死亡
神奈川県計 635 741 1,376 46 916 1,277 2,193 75 1,477 1,703 3,180 87 2,044 2,572 4,616 134 2,480 3,014 5,494 134 3,845 3,936 7,781 158 11,397 13,243 24,640 634
横浜市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 789 1,016 1,805 42 1,004 1,302 2,306 56 1,565 1,794 3,359 65 3,358 4,112 7,470 163
川崎市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 243 173 416 13 298 283 581 4 490 311 801 1 1,031 767 1,798 18
横須賀市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 140 158 298 16 156 190 346 14 170 212 382 15 466 560 1,026 45
平塚市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 65 83 148 6 103 68 171 2 107 98 205 1 275 249 524 9
鎌倉市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 98 91 189 4 68 108 176 1 74 109 183 0 240 308 548 5
藤沢市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 106 171 277 16 129 117 246 10 247 122 369 12 482 410 892 38
小田原市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 122 86 208 5 122 86 208 5
茅ヶ崎市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 35 44 79 2 35 47 82 5 103 99 202 13 173 190 363 20
逗子市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 21 17 38 5 21 17 38 5
相模原市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 91 144 235 10 109 179 288 10 274 389 663 19 474 712 1,186 39
三浦市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 36 28 64 1 36 28 64 1
秦野市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 39 67 106 1 39 67 106 1
厚木市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 45 54 99 2 73 86 159 5 83 88 171 0 201 228 429 7
大和市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 88 102 190 8 111 106 217 15 100 92 192 3 299 300 599 26
伊勢原市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 35 58 93 3 35 58 93 3
海老名市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 25 54 79 0 33 49 82 1 131 60 191 4 189 163 352 5
座間市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 34 90 124 0 34 90 124 0
南足柄市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 32 44 76 1 32 44 76 1
綾瀬市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 19 12 31 0 17 11 28 0 30 9 39 3 66 32 98 3
葉山町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 24 16 40 0 24 16 40 0
寒川町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 8 17 0 20 11 31 0 23 18 41 0 52 37 89 0
大磯町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 14 13 27 0 14 13 27 0
二ノ宮町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 14 7 21 2 14 7 21 2
中井町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 24 31 55 0 24 31 55 0
大井町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 5 15 20 1 5 15 20 1
松田町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0
山北町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 12 14 26 1 12 14 26 1
開成町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 8 14 0 6 8 14 0
箱根町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 12 25 37 0 12 25 37 0
真鶴町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0
湯河原町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 6 16 0 10 6 16 0
愛川町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 10 17 2 7 10 17 2
清川町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0 0 0 0 0 0 0 0