FAX注文フォーム
（このフォームをA４サイズでプリントアウトし、FAXで送信してください）
029-828-0749

注文日 令和　　 　年　　　月　　　日
お名前 　
ふりがな 　
ご住所 〒　　−　　
　　
電話 　
ＦＡＸ 　
Eメール 　　　　　　　　　　@
お支払い方法　(○で囲む) 郵便　/　銀行　/　コンビニ後払い　/ カード　/　代金引換
配達希望日 　　　　　　

商　品　名 数量 単価 価格
　 　 　

円
　 　 　

円
　 　 　

円

お支払い代金の合計　(消費税、送料込み)

円

当農園からの注文の確認のご案内はいかがなされますか？　○で囲んでください。複数可
１.Ｅメール　　２．FAXで　　３.電話で
ご意見、ご要望欄　※お届け先が上記ご住所と異なる場合はこちらにご記入お願い致します。