全身麻酔の準備と手順 −麻酔導入・覚醒の介助−

1．挿管の準備

1）麻酔皿　

喉頭鏡（L型（直ブレード）、マッキントシュ型（曲型ブレード）） 　気管チューブ（RAE、スパイラルなど。カフ付き・なし） 　マギルの鉗子、曲がりペアン、ネラトンチューブ、 　ガーゼパック（1〜3枚）、バイトプロップ、バイトブロック 　ネイザルエアウェイ（バルテックス）、オーラルエアウェイ 　胃管、アイパッチ、眼軟膏、キシロカインゼリー、ガーゼ 　吸引カテーテル、絆創膏

2）全身麻酔器

気化器（吸入麻酔薬）、カプノメーター、パルスオキシメーター、麻酔回路（F回路、呼吸バッグ、ソーダライムなど）、加湿器、ベンチレーター、カフ圧モニター、酸素濃度計

3）点滴台

点滴（輸液ボトル、点滴セット、三方括栓、延長チューブ） 　注射器（麻酔導入剤（チアミラールなど）筋弛緩薬（ヴェクロニウムなど）など） 　アンプル入れ（患者ネーム付き）、針すて、ゴミ缶、駆血帯、雑用バサミ、ぺアン、絆創膏、アルコールガーゼ

4）麻酔カート

各種薬剤（キシロカインなど） 　ヘッドバンド、硬膜外針（緊急用）、輪ゴム、各種コネクター、円座、肩枕、薬杯（消毒液）

5）その他

血圧計、心電図計（ＥＣＧ）、体温計、保温マット

2．挿管の手順

患者入室・病棟との申し送り

患者搬送

　　点滴は患者の頭の上を避ける。長時間手術・大量出血を予想される患者では体重測定を行う

　　　（同時に体重補正を行なう）。

患者を手術台に移動

　　麻酔医は患者の頭部に立ち、患者の状態を常に監視する。急な体位の変動は避ける（脱水・高齢者では、血圧の低下を来すことがある。）

モニターの装着

　　先ず片耳聴診器を胸部に着ける（停電の際に患者モニターは聴診器だけになる）血圧計のカフを巻く（カフの内側に保護用のマットをまく。カフは必ず動脈の上を覆うこと。自動血圧計の場合カフ圧を切り替える（小児・成人の区別がある）ECGの電極を貼付

　　パルスオキシメーターのプローベを指先に装着。プレスチモグラフを確認後、絆創膏で留める。

バイタルサインのチェック（血圧、心拍数、酸素飽和濃度、呼吸数）

　　麻酔チャートにそれぞれの値を記録する

マスクの適合をチェックする

　100％酸素で脱窒素を行いながら、呼吸数を数える

薬剤の投与

　　麻酔導入薬（チアミラールなど）、筋弛緩薬（ヴェクロニウムなど）を静脈内より投与する。麻酔時間のスイッチを押す。

　　薬剤のオーダーは必ず「○mg○ml」という

　　患者に深呼吸をさせる。呼吸が抑制されたら補助呼吸を行う。

挿管

　　筋弛緩薬が十分効いていることを確認（投与後1〜3分）

　　100％酸素で3回換気する

　　患者を開口させ、喉頭鏡を喉頭蓋谷まで挿入する

　　喉頭鏡を前方45度上方に持ち上げる。その際患者の頭部はスニッフィングポジションをとる（介助者は、頭部を持ち上げてささえる）

　（声門を確認したら4％キシロカインを気管の中に噴霧する（反射抑制のため））

　　気管チューブを気管内に挿管する。

　　気管チューブが声門を通過することを確認する

　　喉頭鏡をはずし、右胸郭を押して呼気が戻ってくるのを確認後、麻酔回路を接続して、呼吸バッグを加圧する。　　カプノメーターにカプノグラムが描かれていることをチェック（カプノグラムが描かれていないときは食道挿管である）チューブのカフを膨らまし、リークを防ぐ。笑気混合し、気化器のダイヤルをONにする。

　　0.5％づつ吸入麻酔薬の濃度を上げてゆく。

気管チューブの固定

　　左右胸郭を聴診し、チューブの位置が適切であることを確認後、気管チューブを固定する。口唇形成・修正術は、正中固定。その他は口角固定。口角固定の際は、チューブが固定側の臼後三角を通過するように位置させる。臼歯部にガーゼのバイトブロックを咬ませる。

胃管の挿入

　　胃内容物の逆流防止のために、セイラムサンプチューブを鼻腔より挿入し胃内容物を吸引する。解放にして留置。

アイパッチ貼付

　手術中の角膜乾燥防止と血液などによる汚染防止のために、眼軟膏を眼瞼結膜に塗布し、アイパッチを貼付する。その上よりガーゼで覆う。

直腸体温計の留置

　　体温計のプローベを肛門より約10cm挿入し固定する。

導尿

点滴確保

中心静脈

動脈ライン

血液希釈法の採血

ガーゼパック

　　咽頭部をガーゼで封鎖する。（血液の流れ込み防止、麻酔ガスのリーク防止、チューブの固定）紐付きガーゼは通常大学ガーゼ3枚。乳児1〜2枚、口蓋裂1／2枚。

手術台の移動

　100％酸素で換気。心電図モニター、ウォーマー、点滴台を移動させる。パルスオキシメーターを外す（手術台を回転させたときに絡まるため）。麻酔回路を口元より外し、手術台を回転させる。

術野の消毒

　　麻酔回路と気管内チューブをゴムで固定。麻酔回路、各種モニターをチェックして、異常がなければ術野の消毒をしてもらう。

病棟では・・・

当日　酸素　30％４Ｌ　〇〇時間
　　　　心拍監視（ＥＣＧ含む）
　　　　観血的動脈圧測定
　　　　ＳｐＯ2　モニター
　　　　中心静脈圧測定
　　　　血液ガス測定　

ファイバー挿管
準備

・Fiber−scope（OLYMPUS LF1 or LF2、または携帯用のFiber−scope）・SCC（レラキシン10ccのシリンジに20mg／ml緊急用） ・鎮静薬（ドルミカム、ディプリバン、フェンタネスト等） ・4％Xylocaine spray ・4％Xylocaine（トピカル用）（5ccのシリンジに2cc 23G 針又は、20ccのシリンジに2cc） ・10％Xylocaine spray ・Xylocaine viscous（2％） ・綿棒（白十字　2号）もしくは鼻用巻綿糸3〜4本（鼻粘膜表面麻酔用） ・薬杯（テンシックス）、錦棒2本を入れておく ・ブジー用チューブ（経鼻挿管の場合）（4．5〜8．5mm） ・ブジー用ラバーボール ・サクションカテーテル（Argyle 14Fr） ・ガーゼ ・気管内チューブ（スパイラルチューブ）

※Fiber scope は屈曲に弱いので注意すること。90°以上曲げてはいけない

手技
1．  オペ室廊下にてキシロカインビスカスを約7cc口腔内に注入する。その際、なるべく飲まないで口腔内に含んでいるよう指示する。
2．  入室後、ドルミカムやディプリバンなどで鎮静を行う。
3．  経鼻挿管の場合、4％キシロカインスプレーにて鼻腔粘膜の表面麻酔を行った後、4％キシロカインまたは、10％キシロカインを含ませた綿棒2本以上にて、鼻粘膜の表面麻酔をおこなう。綿棒は約3分間留置する。その際、気管内チューブの挿入し易いほうを選択する。4．  テンシックスをふくませた線棒にて、鼻粘膜を、消毒する。
5．  経鼻挿管の場合、ブジーを行う。挿管するチューブより原則的に1.0mm太いチューブまで挿入し、鼻腔を拡大する。
6ａ．　23G 針を輪状甲状軟骨に刺入し、針をしっかりと保持する。シリンジでエアーを吸引し、注射針先端が気管内にあることを確認する。2cc のキシロカインを注入し、素早く引き抜く。この際、咳嗽反射がでるので口腔内サクションカテーテルを用意しておく。
6ｂ．　または、ファイバーを経鼻的（ブジーチューブまたは気管内挿管チューブ内）に声門直上に挿入しファイバースコープ側口より20ccシリンジに入れた4％キシロカインを2cc注入する。注入後十分にシリンジよりエアーを送り、ファイバー内の局麻剤を排出する。
７．  スパイラルチューブにキシロカインゼリーを塗布し、鼻腔へ挿入する。（この際スパイラルチューブを鼻孔より10〜12cmまで挿入する。但し、口腔再建術を施してある患者などではさらに2〜3cm程（鼻孔より12〜15cm程度）進めた方が良い場合が多い）
８．  気管内吸引カテーテル（通常は14Fr）で、口腔咽頭部やチューブ内の分泌物、血液、余剰の局麻剤を取り除く。
９．  キシロカインスプレーを潤滑剤として塗布しておいたファイバースコープを挿入する。
１０． 気管内チューブの先端までファイバースコープを進め、咽頭腔が見えるようになっていること確認する。

（この際、ファイバースコープ視野に喉頭蓋はとりあえず見えなくてよい。たとえば、ファイバースコープ先端が粘膜に当たっていると、ハレーションをおこしているのでただ真っ赤に見えているだけである）
１１． 咽頭腔がみえるように調節できたら、落ち着いて喉頭蓋、声門を探す。（この際、患者をsniffing position にするとよい。又ファイバースコープは視野が狭いので目標物は遠くから狙うようにする）

（分泌物や血液で視野がとれないときは、一度ファイバーを抜いて、気管内吸引カテーテルで吸引除去する　この際ファイバースコープの先端をきれいなガーゼで拭く）
１２． 喉頭蓋、声門が確認できたら速やかにファイバーを気管内に進める。挿管できたファイバーをガイドにして素早く気管内チューブを挿管する。
１３． 蛇管に接続し、0₂を6l/min流し、カプノメーターでETCO₂が40mmHgあることを2回確認する。また呼吸運動に応じたバックの動きにも注意する。
１４． 静脈麻酔薬にて導入をおこなう。チアミラールナトリウム100〜150mgまたは、ディプリバン2.0〜2.5mg/kg就眠するまでボーラス投与する。
１５． ファイバースコープが気管内に挿入されたが気管内チューブが挿管出来ない場合は、イソゾール（2〜5mg/kg）あるいはディプリバン（1〜2.5mg/kg）及びSCC（1〜1.5mg/kg）を静注し、気管内挿管する。
１６． ファイバースコープでチューブ先端の位置を確認する。気管分岐部までファイバーを挿入し、ファイバーを指でつまみ、チューブ先端まで引き抜き距離を測る。4〜5cmの位置でチューブの固定を行う。
１７． 気管内吸引を行い、挿管作業中に流れ込んだ血液や、分泌物を取り除く。

ファイバースコープの消毒

　　良く水洗いしてから、ヒビテンガーゼなどでファイバースコープを良く拭く。決してアルコールは使用しないこと。その後、通常の消毒を施せば良い（約1時間かかる）。