乳房温存療法ガイドライン (1999) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日本乳癌学会学術委員会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ガイドライン作成小委員会 乳房温存療法 A. 適応 (1) 腫瘍の大きさが3.0cm以下　（注１） (2) 各種の画像診断で広範な乳管内進展を示す所見（マンモグラフィで広範な悪性石灰化を認めるものなど）のないもの (3) 多発病巣のないもの (4) 放射線照射が可能なもの、従って以下のものは原則として除外する 　a) 重篤な膠原病の合併症を有するもの 　b) 同側胸部の放射線既往照射のあるもの 　c) 患者が照射を希望しないもの (5) 患者が乳房温存療法を希望すること 腫瘤の大きさが3cm以上で患者が本療法を強く希望する場合、術前・術後治療を十分検討し実施することが望ましい。 注1) B. 外科手術 （乳房温存手術） (1) 乳房円状部分切除術 a) 皮膚切開 　腫瘤直上の皮膚を放射状あるいは弧状に切開することが多い。そのほか腫瘤の部位にかかわらず横方向や乳輪縁を半周めぐったのち外方に向かう方法などがある。いずれにしても腫瘤の部位、大きさなどを考慮し、美容上優れた方法を採用すべきである。 b) 皮膚の切除および皮弁形成 　皮膚の固定所見のないかぎり皮膚の切除は必要としない。しかし、皮膚固定所見がある場合は腫瘤直上の皮膚を紡錘状に切除することが望ましい。皮弁は乳房切除術の際の薄層皮弁ではなく、やや厚く脂肪層をつけて行う。 c) 乳房部分切除 　腫瘤辺縁より一定のfree margin (1.0〜2.0cm)をとった円状部分切除を行う。術前に体表より色素（インジゴカルミン、ゲンチアナ・バイオレットなど）を刺入しておくとoff centerとなることを避けられる。切除時に乳頭側などに糸をかけておくことは病理組織学的検索に大切である。 　また、可能であれば断端の迅速病理検査を行い、断端陽性であれば、追加切除を行う。なお、乳腺後面の処理は円状部分切除の範囲の大胸筋筋膜を切除することが多い。最後にヘモクリップなどを用い、残存乳腺の切除断端、腫瘍床をマーキングしておけば後日断端陽性と判明したときの追加放射線照射の部位決定に役立つ。 　切除後の欠損部に対しては、補填しない場合、残存乳腺を授動し縫合する方法などがあるが、欠損部の部位、大きさなどを考慮して選択するのがよい。 d) 皮膚の縫合 　本治療法は美容的要素が重要であり、皮膚の縫合には吸収糸を用いたり、埋没縫合などで創が目立たないように工夫を行う。 付記1 乳房扇状部分切除術を用いた乳房温存療法 (2) 腋窩リンパ節郭清 　乳房部分切除と同じ皮切で行う場合と腋窩に別の皮切をする場合がある。郭清範囲は基本的には乳房切除術と同時に行うべきである。レベルI (小胸筋より外側のリンパ節）、レベルII (小胸筋裏面のリンパ節）の郭清が標準であるが、リンパ節転移の程度、各施設の治療方針によりレベルIであったり、またレベルIII（小胸筋内側にリンパ節）まで行うこともありうる。今後、腋窩リンパ節郭清にセンチネル・リンパ生検の情報を参考にする可能性がある。 付記2 放射線非照射の乳房温存治療 C. 放射線治療 (1) 手術後放射線治療待機期間 　手術後なるべく早期に放射線治療を開始する。しかし放射線は創傷治癒を遅延する恐れがあるので、手術創が完全に治癒してから放射線治療を開始するのが望ましい。６週間以上の待機期間は腫瘍の加速再増殖のため好ましくない。