６ 事故の発生原因 |
柔道の練習中における頭部打撲と思われる |
| ７ 経過 午前11時20分 |
１１ 乱取り（2回目）（3分×7人） ＊本人は○○が相手の時、受け身が取れず背中から倒れたさい頭を打つ。その後立ち上がり1分間程度乱取りを行った。 ＊その後他の生徒と乱取り（3分間） ＊○○との乱取りの後泣き始めたため、最後の生徒とは乱取りをしていない。 ＊本人は3分間の休息。 ＊乱取りを終わった○○が泣いている理由を本人に聞くと「足が全部痛い」と返答した。（生徒からの意見聴取より） |
| 午前11時50分 | １２ 乱取り（3回目）（2分×6人） ＊参加せず、窓際の壁のところでしゃがみ込む。（生徒からの意見聴取より） ＊前屈みになり顔を覆い、大きな声で泣き出した。 ＊前屈みのまま前にのめり倒れていく ＊2年女子の○○が声をかけたが、応答がなかった。よだれを出していた。 ＊仰向けに○○がすると、苦しそうにうない声を上げる。 ＊○○が教諭を呼びにいく ＊教諭3人が特活室へ急行する ＊特活室で副顧問（講師 S）が本人に呼びかけたら、本人がわずかにアー、ウーとか言葉にならないが小さい声を出した。 ＊○○教諭が本人の手を握って呼びかけたが、応答する様子はなかった。 ＊本人をその場（特活室）に仰向けに寝かし、顔を左側に向け安静を保つ。 ・苦しそうにうなり続け、涙とよだれが出ていた。 ・声をかけても応答がない。 ・手を握っても反応がない。 |
| 午前0時05分 | （２）処置 １ 連絡経路および対応 ・S講師より保護者（母親の携帯）へ電話連絡 ・○○教諭より119番通報 ・O教諭より教頭、教務、養護教諭へ電話連絡 |
| 午前0時10分 | ・O教諭より私職に連絡がある （管理人による注釈：私職＝校長） |
| 午前0時20分 | ・母親学校へ到着 ・○○教諭、S講師が特活室で母親に対応。 ・ 痙攣を起す可能性があると以前検査の時医師から 聴いていたので、母親は落ち着いていたように見えた。 母親は本人に呼びかけたが応答なし ・救急車到着 ・校長・教頭学校に到着 ・他の柔道部員は帰宅 |
| 午前0時28分 | ・救急車に母親（講師S）が同乗し南東北病院へ。 ・校長・教頭、病院へ。 ・養護教諭自宅から病院へ。 ・O教諭より1年主任S教諭・学級担任○○教諭へ連絡を入れる。 |
| 午前0時30分 | ・（講師S）より病院到着の連絡をO教諭が学校で受ける。 |
| 午前0時50分 | ・講師S、学校のO教諭へ病院到着連絡 |
| 午前1時07分 | ・私職・教頭（Y）が病院に到着した連絡を教頭（Y）よりO教諭へ入れる。 |
| 午前1時20分 | ・校長、母親より医師の説明（CT・MRI検査の結果と手術）を聞く |
| 午後1時30分 | ・手術室開始 |
| 午後1時45分 | ・私職より、教頭に部活動がどのような状況だったのかを生徒より聴取するよう指示をした。教頭が学校待機のO教諭に電話連絡を入れる。 |
| 午後1時58分 | ・市教委○○課長、○○指導主事へ電話による第１報をいれることを私職より指示されたので、教頭はO教諭に電話連絡し、第1報を入れるよう指示した。 |
| 午後2時00分 | ・O教諭より市教委○○課長、○○指導主事へ電話連絡。、事故の概要を知らせる。 |
| 午後2時15分 | ・私職より、市教委○○課長、○○指導主事へ電話連絡を入れる。 |
| 午後3時00分 | ・1学年主任S教諭病院へ到着。 |
| 午後4時00分 | ・校長、教頭に学校で待機するよう指示。教頭は学校へ戻る |
| 午後4時40分 | ・教頭（Y）学校へ帰校 |
| 午後5時20分 | ・校長、教頭に、学校に待機中の先生方へ自宅へ帰るよう連絡をいれさせる。 |
| 午後9時14分 | ・1年主任S教諭より教頭の携帯へ、手術終了のメール |
| 午後9時37分 | ・教頭（Y）より市教委○○指導主事に電話連絡を入れる。 ・医師の説明として、出血がひどいため、縫合できずプラスチックで傷口を押さえている。人工呼吸で低体温治療で1週間様子を見るとの連絡が入る。 |
| 午後9時45分 | ・教頭（Y）より市教育○○指導主事に電話連絡を入れる。 ・養護教諭（○○）より連絡が入る ・手術後の本人の様子を確認。呼吸、血圧等は安定していた。 ・低体温治療中は患者の免疫力が低下するので、風邪等をひいている人間は様子を見ることができないとのこと。保護者の許可を得て、一人ずつなら本人の様子を見ることができるので私職、S、○○、○○教諭が集中治療室（ICU）に入り様子を見た。 |
| 午後10時20分 | ・私職、S、○○教諭学校へ帰校する。 |
| 午後10時40分 | ・柔道部部顧問（○○教諭）学校に到着する。 |
10/19（日） 午前6時50分 |
・面会のため私職、教頭（Y）、病院へ到着。（面会時間7時から） 集中治療室（ICU）前ロビーにて午前7時30分まで保護者を待つが保護者が面会にこないため帰宅する。 |
| 午後2時50分 | ・面会に、私職、教頭（Y）、S、○○教諭、S講師が病院へ。 ・保護者の許可を得て一人ずつ（私職、、S、、講師S）が入室し本人の様子を見た。 |
| 午後6時50分 | ・面会に教頭（Y）、○○教諭が病院へ ・保護者の許可を得て○○教諭が入室し本人の様子を見る。 |
10/22（月） 午後3時2分 |
・面会に○○教諭（本人の担任）、○○教諭が病院へ。 ・保護者の許可を得て○○教諭（管理人注釈：本人の担任）が入室し本人の様子を見る。 |
| 午後6時50分 | ・面会に教頭、○○、○○（本人の担任）教諭が病院へ。 |
| 午後7時30分 | ・父親より本人の症状について説明がある。 抵抗力が落ちているため、今日は面会を控えてほしい。貧血で輸血している。 自律神経もやられているので、意識がもどらないだろ覚悟しなさいと医師から言われました。 という話を三人で聞く。 |
８ 処理および対策 （１）処理 第1報 午後2時00分 |
・O教諭より市教委○○課長、○○指導主事へ電話連絡。 |
| 午後2時15分 | ・私職より市教委○○課長、○○指導主事へ電話で状況説明として第1報を入れる。 |
（２）対策 10/20（月） 午前8時15分 臨時打合せ |
私職より 今回の事故の概要について説明する。 ・練習の合間の休息中に意識がなくなり倒れたとの説明をする。 ・部活動には常に顧問がついて指導をしてほしい、顧問がつくことが出来合い場合は活動を中止するようにと指示をした。 ①部活動の活動中は常に顧問が指導について、顧問が不在での活動に関しては、一切活動を停止する。 ②顧問が指導中の事故においても、連絡経路を密に行い、保護者、病院とのすばやい対応を図る。 ③生徒の健康管理には十分注意をはらい、養護教諭との連携を図り生徒の健康状態を把握する。 ④休日の部活動においては、各顧問が生徒の健康のチェックを行って活動を行う。 |
９ 校長の所見 |
常日頃から部活動の指導に関しては、常に教師が指導につくよう指導してまいりましたが、今回このような事故が発生しましたこと、誠に申し訳ありません。二度とこのような事故が発生しないよう、再度各教師に指導を徹底し事故発生を未然に防止していきたいと考えております。 |
１０ その他参考事項 ①9月12日（金） |
・練習中、倒れた際に頭を打ったと思われる、気分不快のため、おう吐があり、南東北病院へ検査入院をした。 ・検査の結果少量の脳内出血がみられたため、9月12日（金）～9月23日（火）12日間 南東北病院へ検査入院。 |
| ②10月8日（水） | ・練習を開始した ・顧問は、部活動を休んだほうが良いのではと伝えたが、本人、母親の強い希望により、部活動を再開。 ＊特別変わった様子なし。乱取りなし。 |
| ③10月15日（水） | ・普通に練習。 ・乱取り |
| ④10月16日（木） | ＊頭痛で学校欠席 ・南東北病院須賀川分院にて受信したところ、風邪だろうとの診断を受けた。9月に入院しているのでCT、MRIの脳内の検査を受けたが、異常なしの診断で部活動をしてもよいとの許可をうけた。 ・練習に不参加。 |
| ⑤10月17日（金） | ・本格的な練習はしていない。 |
| ⑥10月18日（土） | ・調整練習で全体的に軽めの練習内容。 ・特に変わった様子はなくなく、本人は意識を失うまでは予定通りの練習を行った。 ・本人が意識を失い、救急車を呼び学校に来る時には部活動を終了した。 ・12時25分下校した。 |
| ⑦10月22日（水） 午後7時 |
午後7時50分 ・臨時後援会終了後、校長室で校長より、PTA会長、後援会長、1年、2年、3年柔道部保護者代表者、教頭に事件の概要説明 ・柔道部の臨時保護者会開催日時を伝える。 |
| ⑧10月24日（金） 午後7時 特活室にて開催 柔道部保護者会 午後8時30分終了 |
参加者 私・教頭（Y）、○○、保護者19名参加／26名中 計21名 ①私職より今回の事故の概要と現在の様態の説明。 ②教頭より今回の事故の流れの説明。 ③保護者より質疑 ・集中して練習していれば、事故はある程度防げるのではないか。今までの色々な事故の経過をみると集中力がなくなった時起きている。顧問の先生方がきちんとついてそうならないようにお願いしたい。 ・集中力も大切だが、柔道は基本が大切なので、基本を（受け身）身に付けさせてほしい。 ・畳については、校長先生より市のほうへお願いしてほしい。 ・今回事故があったことで、1年生の保護者の皆さん柔道部をやめることのないようにお願いします。 （電話で被害者の保護者と話をした部員の母親からの話。 ・今回の事故について本人の母親は、柔道部、柔道部員の責任でもないし、学校の責任でもない。こんなにはげしく頭をぶつけたことはない。柔道部員の保護者や先生方に心配をかけて申し訳ありませんということ。また道場（特活室）で倒れたことは、何かあるかもしれないので、良い環境の中で（タタミ）やらせたい。ということ。 |
| １１ 医師の見解 | ・意識を失ったのは頭部打撲による脳内出血である。 他に医師からの見解として、 だいぶ以前に何度か、頭を打って脳挫傷になっていた。 ・硬膜と脳の間に別な膜が厚くできていた。最近のものではなく、だいぶ前に頭をぶつけた痕跡があり、過去何度か頭をぶつけたと思われる。 |
６ 事故の発生原因 | 柔道の練習中における頭部打撲と思われる |
| ７ 経過 午前11時20分頃 | １１ 乱取り（2回目）（3分×7人） ＊元立ちとなる（赤帯をしめて乱取りの中心となる） 対戦相手（計6人） ＊本人は5人目が相手の時、受け身が取れず背中から倒れた際頭を打つ。その後立ち上がり1分間程度乱取りを行った。 ＊その後他の生徒と乱取り（3分間） ＊6人目との乱取りの後泣き始め、7人目の生徒とは乱取りをしない。 ＊本人は3分間の休息。壁際で休む ＊6人目の生徒が泣いている理由を本人に聞くと「足が全部痛い」と返答。（生徒からの意見聴取より） |
| 午前11時50分頃 午前11時55分頃 | １２ 乱取り（3回目）（2分×6人） ＊参加せず、窓際の壁のところでしゃがみ込む。（生徒からの意見聴取より） ＊前屈みになり顔を覆い、大きな声で泣き出した。 ＊前屈みのまま前にのめり倒れていく ＊6人目の生徒がが声をかけたが、応答がなかった。よだれを出していた。 ＊仰向けに部長がすると、苦しそうにうなり声を上げる。 ＊生徒が教諭を呼びにいく ＊教諭3人が特活室へ急行する ＊特活室で副顧問（講師 S）が本人に呼びかけたら、本人がわずかにアー、ウーとか言葉にならないが小さい声を出した。 ＊○○教諭が本人の手を握って呼びかけたが、応答する様子はなかった。 ＊本人をその場（特活室）に仰向けに寝かし、顔を左側に向け安静を保つ。 ・苦しそうにうなり続け、涙とよだれが出ていた。 ・声をかけても応答がない。 ・手を握っても反応がない。 |
| 午前0時02分頃 | （２）処置 １ 連絡経路および対応 ・S講師より保護者（母親の携帯）へ電話連絡 ・本人の保護者（母親）学校へ到着 （管理人による注釈：このあたり厳密に区切られては書かれておりませんので、11時55分～0時2分の間に母親呼んだ。そして来たよ、という理解の方がいいと思います） |
| 午前0時7分 | ・○○教諭より119番通報 ・○○教諭より教頭、教務、養護教諭へ電話連絡 |
| 午前0時10分頃 | ・O教諭より私職に連絡がある |
| 午前0時12分 | ・教師4人が特活室で母親に対応。 ・ 痙攣を起す可能性があると以前検査の時医師から 聴いていた。 母親は本人に呼びかけたが応答なし ・救急車到着 ・私職・教頭学校に到着 ・他の柔道部員は帰宅 |
| 午前0時28分 | ・救急車に母親（講師 S）が同乗し病院へ。 |
| 午前0時30分頃 | ・（講師S）より病院到着の連絡をO教諭が学校で受ける。 ・校長・教頭、自家用車にて病院へ。 ・養護教諭自宅から病院へ。 ・O教諭より1年主任S教諭・学級担任○○教諭へ連絡を入れる。 |
| 午前0時50分頃 | ・講師S、学校のO教諭へ病院到着連絡 |
| 午前1時07分頃 | ・私職・教頭（Y）が病院に到着した連絡を教頭（Y）よりO教諭へ入れる。 |
| 午前1時20分頃 | ・校長、母親より医師の説明（CT・MRI検査の結果と手術）を聞く |
| 午後1時30分 | ・手術室開始 |
| 午後1時45分頃 | ・私職より、教頭に部活動がどのような状況だったのかを生徒より聴取するよう指示をした。教頭が学校待機のO教諭に電話連絡を入れる。 |
| 午後1時58分頃 | ・市教委○○課長、○○指導主事へ電話による第１報をいれることを私職より指示されたので、教頭はO教諭に電話連絡し、第1報を入れるよう指示した。 |
| 午後2時00分頃 | ・O教諭より市教委○○課長、○○指導主事へ電話連絡。、事故の概要を知らせる。 |
| 午後2時15分頃 | ・私職より、市教委○○課長、○○指導主事へ電話連絡を入れる。 |
| 午後3時00分頃 | ・1学年主任S教諭病院へ到着。 |
| 午後4時00分頃 | ・校長、教頭に学校で待機するよう指示。教頭は学校へ戻る |
| 午後4時40分頃 | ・教頭（Y）学校へ帰校 |
| 午後5時20分頃 | ・校長、教頭に、学校に待機中の先生方へ自宅へ帰るよう連絡をいれさせる。 |
| 午後9時14分頃 | ・1年主任S教諭より教頭の携帯へ、手術終了のメール |
| 午後9時37分頃 | ・教頭（Y）より市教委○○指導主事に電話連絡を入れる。 ・医師の説明として、出血がひどいため、縫合できずプラスチックで傷口を押さえている。人工呼吸で低体温治療で1週間様子を見るとの連絡が入る。 |
| 午後9時45分頃 | ・教頭（Y）より市教委○○指導主事に電話連絡を入れる。 ・養護教諭（○○）より連絡が入る ・手術後の本人の様子を確認。呼吸、血圧等は安定していた。 ・低体温治療中は患者の免疫力が低下するので、風邪等をひいている人間は様子を見ることができないとのこと。保護者の許可を得て、一人ずつなら本人の様子を見ることができるので私職、S、○○、○○教諭が集中治療室（ICU）に入り様子を見た。 |
| 午後10時20分頃 | ・私職、S、○○教諭学校へ帰校する。 |
| 午後10時40分頃 | ・柔道部部顧問（○○教諭）学校に到着する。 |
10/19（日） 午前6時50分頃 | ・面会のため私職、教頭（Y）、病院へ到着。（面会時間7時から） 集中治療室（ICU）前ロビーにて午前7時30分まで保護者を待つが保護者が面会にこないため帰宅する。 |
| 午後2時50分頃 | ・面会に、私職、教頭（Y）、S、○○教諭、S講師が病院へ。 ・保護者の許可を得て一人ずつ（私職、、S、、講師S）が入室し本人の様子を見た。 |
| 午後6時50分頃 | ・面会に教頭（Y）、○○教諭が病院へ ・保護者の許可を得て○○教諭が入室し本人の様子を見る。 |
10/22（月） 午後3時2分 | ・面会に○○教諭（本人の担任）、○○教諭が病院へ。 ・保護者の許可を得て○○教諭（管理人注釈：本人の担任）が入室し本人の様子を見る。 |
| 午後6時50分頃 | ・面会に教頭、○○、○○（本人の担任）教諭が病院へ。 |
| 午後7時30分 | ・父親より本人の症状について説明がある。 抵抗力が落ちているため、今日は面会を控えてほしい。貧血で輸血している。 自律神経もやられているので、意識がもどらないだろ覚悟しなさいと医師から言われました。 という話を三人で聞く。 |
８ 処理および対策 （１）処理 10月18日（土） | 第1報 午後2時00分 ・O教諭より市教委○○課長、○○指導主事へ電話連絡。 午後2時15分 ・私職より市教委○○課長、○○指導主事へ電話で状況説明として第1報を入れる。 |
（２）対策 10/20（月） 午前8時15分 臨時打合せ | 私職より 今回の事故の概要について説明する。 ・練習の合間の休息中に意識がなくなり倒れたとの説明をする。 ・部活動には常に顧問がついて指導をしてほしい、顧問がつくことが出来合い場合は活動を中止するようにと指示をした。 ①部活動の活動中は常に顧問が指導について、顧問が不在での活動に関しては、一切活動を停止する。 ②顧問が指導中の事故においても、連絡経路を密に行い、保護者、病院とのすばやい対応を図る。 ③生徒の健康管理には十分注意をはらい、養護教諭との連携を図り生徒の健康状態を把握する。 ④休日の部活動においては、各顧問が生徒の健康のチェックを行って活動を行う。 |
９ 校長の所見 | 常日頃から部活動の指導に関しては、常に教師が指導につくよう指導してまいりましたが、今回このような事故が発生しましたこと、誠に申し訳ありません。二度とこのような事故が発生しないよう、再度各教師に指導を徹底し事故発生を未然に防止していきたいと考えております。 |
１０ その他参考事項 ①9月12日（金） | ・柔道の練習中に本人から気分が悪いという訴えがあり、教諭○○○○は本人が頭を強く打った様子がなく、10日（水）11日（木）と2日間部活動を休んでいることから風邪ぎみで無理をしたことで気分が悪くなったと思った。すぐに特活室南側のベランダ近くの風通しのよい所で座って休むよう指示をした。その後ベランダでおう吐をしたので、保健室へ連れて行き養護教諭○○○○に見せた。本人は頭のどこを打ったかわからない状況だった。養護教諭○○○○は頭のことなので病院へ行き診察を受けたほうがよいと判断し、教諭○○○○から母親に学校へ来校するようお願いした。母親が来校し家で本人の様子を見てからそれでも悪いときは病院へいくとのことだったが、養護教諭○○○○は頭のことなので早く病院へいくことを進めた。母親は父親と連絡を取って病院へ行くことになった。家から病院へ向かう際は学校の教諭○○○○（管理人注記：上記の教諭と同一人）へ連絡を入れることになり、家から連絡が入り教諭○○○○も病院へ向かった。教諭○○○○は午後7時ごろ、南東北病院についた。 診察まで1時間ぐらい待たされた。 診察の間、母親と教諭○○○○が話をした。以下その話の内容 母親 「今まで何をやってもボーっとしていて、動きがおそく中途半端だったので迷惑をかけているのでは」と母親は心配していた。 ○○ 「少しずつ、上手になっている」と話した。 母親 「一度はじめたことなので、下手でもいいから3年間続けさせたい。小さいときはよくつまづいて転んだり、おっちょこちょいの所がある。」など話をした。 その後母親の中学時代のことなどを話しした。 午後9時ごろ診察終了し検査の結果、少量の脳内出血が見られたため、そのまま入院。 9月23日（火）まで12日間入院した。 |
| ②9月16日（火） | ・退院して登校する予定が、欠席なので家に連絡を入れた。留守だったので、父親に電話を入れた。 父親より9月14日（日に、病院のトイレで意識を無くしたことを聞いた。 放課後、担任教諭○○と教諭○○が病院へお見舞いにいった。 ・病院での母親からの話 9月14日の朝病院のトイレで意識を失い大変だったこと。しかし薬などの影響でまれに出ることがあり心配ないという話だった。 |
| ③10月3日（金） | （中央公民館にて午後7時00分より柔道部保護者会） ・顧問は、部活動を休んだほうが良いのではと伝えたが、本人、母親の強い希望により、10月6日（月）より練習を再開。 |
| ④10月6日（月） | ・練習を再開。 ＊特別変わった様子なし。乱取りなし。 |
| ⑤10月15日（水） | ・特活室利用できず。補強トレーニング。 ・ランニング、補強。つらくなった時は回数を減らした。 |
| ⑥10月16日（木） | ＊頭痛で学校欠席 ・南東北病院須賀川分院にて受信したところ、風邪だろうとの診断を受けた。9月に入院しているのでCT、MRIの脳内の検査を受けたが、異常なしの診断で部活動をしてもよいとの許可をうけた。 ・練習に不参加。 |
| ⑦10月17日（金） | ・本格的な練習はしていない。 |
| ⑧10月18日（土） | ・調整練習で全体的に軽めの練習内容。 ・特に変わった様子はなくなく、本人は意識を失うまでは予定通りの練習を行った。 ・本人が意識を失い、救急車を呼び学校に来る時には部活動を終了した。 ・12時25分下校した。 |
| ⑨10月22日（水） 午後7時 | 午後7時50分 ・臨時後援会終了後、校長室で校長より、PTA会長、後援会長、1年、2年、3年柔道部保護者代表者、教頭に事件の概要説明 ・柔道部の臨時保護者会開催日時を伝える。 |
| ⑩10月24日（金） 午後7時 特活室にて開催 柔道部保護者会 午後8時30分終了 | 参加者 私・教頭（Y）、○○、保護者19名参加／26名中 計21名 ①私職より今回の事故の概要と現在の様態の説明。 ②教頭より今回の事故の流れの説明。 ③保護者より質疑 ・集中して練習していれば、事故はある程度防げるのではないか。今までの色々な事故の経過をみると集中力がなくなった時起きている。顧問の先生方がきちんとついてそうならないようにお願いしたい。 ・集中力も大切だが、柔道は基本が大切なので、基本を（受け身）身に付けさせてほしい。 ・畳については、校長先生より市のほうへお願いしてほしい。 ・今回事故があったことで、1年生の保護者の皆さん柔道部をやめることのないようにお願いします。 （電話で被害者の保護者と話をした部員の母親からの話。 ・今回の事故について本人の母親は、柔道部、柔道部員の責任でもないし、学校の責任でもない。こんなにはげしく頭をぶつけたことはない。柔道部員の保護者や先生方に心配をかけて申し訳ありませんということ。また道場（特活室）で倒れたことは、何かあるかもしれないので、良い環境の中で（タタミ）やらせたい。ということ。 |
| １１ 医師の見解 | ・意識を失ったのは頭部打撲による脳内出血である。 他に医師からの見解として、 だいぶ以前に何度か、頭を打って脳挫傷になっていた。 ・硬膜と脳の間に別な膜が厚くできていた。最近のものではなく、だいぶ前に頭をぶつけた痕跡があり、過去何度か頭をぶつけたと思われる。 |